Dr. Norbert Bachmann
Hülsenbrink 14
31749 Auetal
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Nur vom Labor auszufüllen!

LABORNUMMER:
LABOREINGANG:
EINGANGSBESTÄTIGUNG AM:
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Einsendebogen Sennenhund - Blutdatenbank (in Zusammenarbeit mit dem Schweizer Sennenhund-Verein für Deutschland e. V. (SSV))

ANGABEN ZUM TIER, BLUTPROBE UND ABSTAMMUNG (* = Pflichtfelder):

*Rasse: – Bitte auswählen –ASBSESGSS

*Vollständiger Name des Tieres: *Wurftag: *Geschlecht: – Bitte auswählen –RüdeHündin *Hund ist im SSV geboren: – Bitte auswählen –janein *Zuchtbuch-Nr. des Hundes: *Chip-Nr. des Hundes: *Zuchtbuch-Nr. des Vater: Chip-Nr. des Vaters: *Zuchtbuch-Nr. der Mutter: Chip-Nr. der Mutter:

ANGABEN ZUM BESITZER (* = Pflichtfelder): *Name: *Vorname: *PLZ: *Ort: *Straße, Hausnummer: *Telefon: *E-Mail-Adresse: Weitere Angaben zum Hund:

Datum des HD-Röntgens:

Datum des ED-Röntgens:

Datum des OCD-Röntgens:

HD-Befund: liegt noch nicht vorHD-AHD-BHD-CHD-DHD-E

ED-Befund: nicht geröntgtliegt noch nicht vorED-0ED-IED-IIED-III

Zusätzlicher Befund bei ED: OCDFCPIPA

OCD-Befund: nicht geröntgtOCD-freiOCD

GRUND FÜR DIE EINSENDUNG IM RAHMEN DER BLUTEINLAGERUNG
(bitte ankreuzen!) Blutentnahme wegen EU-Untersuchung

"Epilepsie-Projekt für Grosse Schweizer Sennenhunde" Mein Hund leidet an Krampfanfällen, z. B. Epilepsie

Dokumente (z. B. Ahnentafel insbesondere bei Nicht-SSV-Hunden) hochladen (max. 1 MB)

Einverständniserklärung des Tierbesitzers: Hiermit beauftrage ich Sie mit der Einlagerung der Blutprobe meines oben genannten Hundes und erkläre mich mit der Verwendung des Probenmaterials für wissenschaftliche Zwecke einverstanden. Hierzu werden alle personenbezogenen Daten anonymisiert. Mit dem Absenden des Formulars erkläre ich mich ebenfalls damit einverstanden, dass meine Daten zur Bearbeitung meines Anliegens verwendet werden. (Weitere Informationen und Widerrufshinweise finde ich in der Datenschutzerklärung.)

Ich bestätige die Richtigkeit meiner oben gemachten Angaben. Datum, Unterschrift des Tierbesitzers: *Name und Anschrift des Tierarztes: Bestätigung der Identitätsprüfung und Probenentnahme Hiermit erkläre ich, dass ich dem oben genannten Hund eine EDTA-Blutprobe entnommen und unverzüglich mit dem Namen und der Zuchtbuch- oder Chipnummer des Tieres gekennzeichnet habe. Datum, Unterschrift und Praxisstempel des Tierarztes: